环球传媒网:九一兔费片-医保集采不仅要解决看病贵，也应注重药品的质量
作者｜李井奎
经济学家、科普作者
2024 年 12 月 12 日，第十批国家组织药品集中采购（集采）在上海开标。根据国家医保局最近统计出的最终中选结果，本次集采共有 234 家企业的 385 个产品获得拟中选资格，涉及 62 个药品品种，覆盖高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、感染、精神疾病等领域。
根据记者从开标现场发回的报道，传统制药企业纷纷表示企业明显感到了压力。国内不少健康经济学的研究也不断表明，几个批次的集采下来，产业端已经发生了较大变化，集采推动医药企业主动降低医药销售费用、加快转型升级。自 2018 年以来，国内创新药数量增幅显著，促进了行业的转型升级。
此次集采共有 439 家申报企业，参与投标的产品达 778 个，最终 62 种药品采购成功，阿司匹林肠溶片低至 0.03 元一片、氯化钾注射液低至 0.16 元一支。数据显示，经过激烈的角逐，本轮集采投标企业的中选率约为 53.3%，创下历史新低。
拟中选的 385 个药品中，超 50 个药品拟中选价格较最高有效申报价降幅超过 90%。间苯三酚注射剂最低拟中选价格为 0.22 元 ( 规格：4ml:40mg*1 支 ) ，较最高有效申报价 2.8805 元降幅达 92.36%。
在这场激烈的竞价中，B 证企业 ( 指持有药品上市许可，但没有生产能力而需委托生产的企业 ) 展现出了惊人的竞争力。以间苯三酚注射液为例，B 证持有企业四川海梦智森生物制药有限公司，凭借 0.22 元 / 支的最低价夺得该品种第一顺位的中标资格。在间苯三酚注射液的 9 家中标企业中，有 6 家均为 B 证企业，占比高达三分之二。
其他 A 证企业（代表自行生产的药品上市许可持有人，批文拥有者和生产企业相同）如万邦德制药、湖南科伦等均未中标。本次第十批集采的激烈竞争，或与过去几年 B 证企业的不断涌现有关。值得注意的是，自 2023 年以来，B 证监管日趋严格，国家药监局多次发文加强药品受托生产监督管理。
国家组织药品集中采购是按照党中央、国务院决策部署，由国家医保局等部门组织各省组成采购联盟，明确药品采购数量进行集中采购，以量换价，最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量好的药品。
" 看病贵 " 之前一直是人民群众反映的民生难题，国家组织药品集采也是党中央、国务院想民之所想、急民之所急，通过集中药品采购，探索完善药品价格形成机制，努力降低群众药费负担，规范药品流通秩序，保障用药安全。由此可以看到，国家药品集采乃是一项善政，它的出发点就是为老百姓降低药费负担。
医疗系统的参与者利益、诉求都不一样
公众经常能看到这样的分析：药品市场，是主流经济学教科书所谓的存在信息不对称的市场失灵问题的一个重要市场。许多药品的生产，由于其生产成本并不为公众所知，所以药品企业就有操纵价格的空间。尤其是一些已经超出知识产权保护期限的传统药品，其生产的边际成本可能很低，因此，倘若这类企业利用患者与厂商之间的信息不对称，就可能定出虚高的价格，从中牟取超额利润。因此，政府有义务对这类市场进行干预。
且慢！主流经济学的这一逻辑，中间似乎有一个问题，因为根据主流经济学推崇的竞争原则，倘若这类市场有超额利润存在，那么就会有其他的企业伺机而入，与在位的企业抢食其中的利润空间，从而在不降低产品质量的情况下压低市场价格。即便药品市场上患者与药企信息不对称，但药企之间的竞争应该可以降低价格，并通过提高自己的药品质量来占有更大市场呀？
所以，关键问题可能就在于，没有那么多新的药企能够进入抢食这其中的利润空间？同时，在位的药企与医院等经过数十年各类联系与合作结成的盘根错节的关系，存在隐形的合谋，进一步提高了新玩家入局的难度。
合谋的企业遵循潜规则，也会降低彼此之间的竞争，这又会使得政府尤其是医保局很难对它们放心。集采之后，医院选择的空间变小，这也是医保局对医院加以规制的一个表现。本来，或许还会有人质疑，医院大多是政府办的，政府有什么不放心的？即便是民营医院，政府注意对他们的监管不就好了。
问题在于，医保局的利益和医院的利益并不是全然一致的。地方医院每一个都想让自己的医院能从国家的医保资金中多分一杯羹，这也是人之常情；而对每个医院，包括民营医院进行监管，这个监管成本可能会极大，药监局和医保局的力量也不够，这就使得监管起它们来从效果上看不划算。
虽然我们可能对医疗健康领域的许多细节并不清楚，但我们通过理论逻辑与对现实困境的分析，还是能够猜到其中的一二来。由此，我们大概能够明白，为什么这些年有那么多 B 证企业进来，这是为了引入与在位药企的竞争力量；也能明白为什么加强对 B 证企业的监管，这样的监管成本相对较低，在药监局能够承受的范围之内。
药监局、医保局、医院、药企，大家有着不同诉求，彼此之间既合作又斗争，只有这样，才能更好地确保实现完善的药品价格形成机制。
不过，有心的读者可能看出来了，我们这里讨论到的药监局、医保局、医院和药企，这些都是监管机构和药品的供应方，而要形成药品价格的机制，还要有需求方才可以呀！事实上，药品价格形成机制是不是完善，不能只有监管机构和药品供应方说了算，最重要的是得患者满意才行。
在经济学中，最深刻的道理往往都是些常识。比如，我认为经济学的第一深刻的道理就是，扩大选择自由有助于提高经济福利。在药品的需求上，作为一名患者，药品又好又便宜当然是好，但由于信息不对称，他永远不会知道哪个药才是真的又好又便宜。只有允许他选择不同的药，他才能从比较中最终选出自己认为最好最便宜的药来。
同样是间苯三酚注射剂，不同的药企可能生产出来的价格不同，但质量也可能会有所差异，问题不在于价格是不是最低，而是效果是不是最好。现在集采管住了医院的药品选择窗口，也相当于管住了消费者的选择区间。
常识：扩大选择自由有助于提高经济福利
每个患者都希望在药品的价、量和质上进行权衡，他们的诉求与医保局以及药企在这方面是不同的：
医保局最关注价和量，当然这不是说它不关注质，而是说前两者最关乎它的诉求，如果质有问题，那当然都是药企的问题，追究药企的责任就是了；
对于药企，它们所关心的与患者相同，但方向却是相反的，也就是说，患者希望价低、量大、质优，而药企希望给定价格的情况下，就最好量小、质低。因为量小和质劣，才能降低成本。但由于量是可以明确被监管到的，所以，它们便只能从质上下功夫了。
所以说，" 天下没有免费的午餐 " 是另一条颠扑不破的经济学真理，在药品方面，我们不能既要价格低，又要数量有保证，还要质量高，这三者我们无法同时兼顾，因为它们彼此都是一对矛盾。
我们不能仅仅因为看到集采把药品价格降低了就欢呼雀跃，我们还要对药品的价、量和质的不可能三角有清醒的认识，这样才能真正从供求双方的立场实现完善的药品价格形成机制。
反过来，我们能不能做这样一个思想实验呢？允许药企自由竞争，允许医院自由采购，允许患者自由选择医院，国家只在新药等特定药物上予以重点监管。我相信，一定会有很多人反对这样的实验，哪怕是思想实验也不行。
1958 年，后来获得 1990 年诺贝尔经济学奖的著名经济学家罗纳德 · 科斯教授来到当时以推崇自由市场闻名的芝加哥大学经济系，他此行的目的就是说服这个经济系的 9 位正教授接受他那篇名为 " 联邦通讯委员会 " 的论文的逻辑，即，对广播电台和电视频段进行行政性分配，并不是这个行业的技术特征所决定的。
当年广播电台和电视频段都是由美国联邦通讯委员会所统一调配的，因为似乎所有人都认为，甄选那些运营广播电台和电视台的人以确保公众利益能够得到保障，让好的节目得到传播，只有像联邦通讯委员会这样的国家机构才能做好。但科斯教授却认为，只要产权得到了清晰的界定，那么通过市场来分配这些广播电台和电视频段可能同样有效，甚至更为有效。最终，经过一个晚上的辩论，这 9 位芝加哥大学经济系的教授终于被说服。
由此来看，即便是以推崇自由市场闻名的芝加哥大学的教授，也会有思维的误区，而庆幸的是，他们有一个良好的思想市场，这才有了科斯教授的思想贡献。
社会问题的解决常常有赖于公众舆论的达成，而公众舆论的达成也往往需要一个开放的思想市场。只有这样，政府从善意的目的出发的实践才能最终汇聚成这个社会长期的善政，并进而为构建和谐社会打下良好的基础。
